後援会入会の申し込み

送信内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

お名前
必須
ふりがな
必須
性別
必須 		男性女性
郵便番号
必須
ご住所
必須
電話番号
必須
FAX番号
メールアドレス
必須
ひとこと
  宮本周司の政治活動用電子メール（選挙期間中にあっては、選挙運動用電子メール）を受信することに同意いただけますか？
/

個人情報の取り扱いについて

入力いただいた情報は暗号化して送信されます。
メールアドレス等は、お問い合わせの返信等以外には使用いたしません。

詳しくはこちらをご覧ください。＞　個人情報の取扱について